 | Document sans nom
| FORMATION |
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| Les nouveaux antibiotiques : une espèce en voie de disparition |
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| L'arrivée des
antibiotiques au début des années quarante a transformé l'histoire de
l'humanité. Les antibiotiques ont sauvé des centaines de millions de vies. Ils
sont uniques car ils ont pour cibles des bactéries, agents infectieux vivants,
capables de mutation et d'adaptation. S'ils possèdent une action sur les germes
responsables de l'infection, ils ont également un effet sur la flore commensale
intestinale. Ils peuvent sélectionner des bactéries résistantes qui
préexistaient dans la flore initiale. Ces bactéries résistantes peuvent
persister dans l'organisme pendant plusieurs années et être responsables d'une
infection ultérieure. Elles peuvent également être éliminées dans les effluents
communautaires et hospitaliers et se transmettre à l'entourage de la personne
traitée. |
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| Pr Thierry May, service de Maladies infectieuses -
Hôpitaux de Brabois, VandOeuvre-lès-Nancy
(54). |
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| Depuis une
vingtaine d'années, les résistances bactériennes ont évolué beaucoup plus vite
que l'innovation, vis-à-vis des bacilles à gram négatif comme les colibacilles
ou E. coli, les klebsielles, les entérobacters responsables d'infections
urinaires ou intra-abdominales, mais aussi des staphylocoques dorés responsables
d'infections cutanées ou des entérocoques responsables d'infections urinaires.
Ces bactéries porteuses d'enzymes exprimant des résistances pour les principales
classes d'antibiotiques (pénicilline, céphalosporines, fluoroquinolones) sont
responsables d'échecs thérapeutiques et rendent de plus en plus complexe la
prise en charge des patients. On observe de plus en plus souvent des échecs
thérapeutiques au cours de traitement d'infections communautaires assez banales,
comme les cystites, prostatites, pyélonéphrites ou sigmoïdites. Préserver
l'efficacité des antibiotiques est donc une priorité pour tous les médecins de
ville ou d'établissements hospitaliers, d'autant que les nouveaux antibiotiques
sont en nombre décroissant. Dans cette optique, le respect des règles de bon
usage des antibiotiques lors de toute prescription est
fondamental. |
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| Les nouveaux antibiotiques |
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| Depuis la
commercialisation, au début des années 2000, des fluoroquinolones
anti-pneumococciques (lévofloxacine ou Tavanic® ; moxifloxacine ou Izilox®),
d'un kétolide proche des macrolides, la télithromycine ou Ketek®, aucun nouvel
antibiotique n'a fait l'objet d'une AMM pour la ville. Dans l'état actuel de la
législation, les antibiotiques ne sont pas un marché attractif pour l'industrie
pharmaceutique et il y a bien peu d'espoir de voir se développer de nouvelles
molécules dans un avenir proche. |
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| Le milieu hospitalier a été un peu
mieux loti avec la mise à disposition de quelques nouvelles molécules
d'indications limitées, en particulier dans les infections nosocomiales à
bactéries
multi-résistantes. |
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| ©
Les nouveaux antibiotiques disponibles en ville et à l'hôpital |
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| La
lévofloxacine (Tavanic®) et la moxifloxacine (Izilox®), nouvelles
fluoroquinolones antipneumococciques étendent leur spectre des cocci gram
positif aux bacilles gram négatif et aux germes intracellulaires. Leur place
élective se situe dans la prise en charge des infections respiratoires hautes et
basses. Afin de ne pas les utiliser de manière excessive, pour prévenir le
développement des résistances, leur utilisation en traitement de première
intention chez un patient sans facteur de risque et en absence de gravité n'est
pas recommandée. Elles sont donc essentiellement réservées aux sinusites aiguës
maxillaires en deuxième intention et en première intention uniquement dans les
localisations frontales ou sphénoïdales, aux pneumonies aiguës du sujet sain en
deuxième intention ou d'emblée dans les formes sévères en association avec une
bétalactamine et dans les exacerbations aiguës de bronchite chronique en
deuxième intention. La lévofloxacine est disponible par voie IV et orale à la
posologie de 500 mg, une à deux fois par jour, la moxifloxacine par voie orale
et IV à la posologie de 400 mg, une fois par jour. Dans les pneumonies
communautaires, la moxifloxacine IV ne représente une alternative que lorsque
les traitements habituels ont été jugés inappropriés (avis de la HAS en
2010). |
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| La télithromycine (Ketek®), premier représentant de la
classe des kétolides, est proche des macrolides. Le spectre bactérien est proche
de ces derniers avec une efficacité conservée sur les pneumocoques, y compris
ceux résistants à la Pénicilline ou aux macrolides. À la posologie de deux
gélules de 400 mg en une prise par jour, la télithromycine est indiquée dans les
exacerbations aiguës des bronchites chroniques, les pneumonies de gravité légère
et les sinusites aiguës maxillaires. La télithromycine expose à des risques de
perte de connaissance, de troubles visuels, de troubles du rythme cardiaque et
d'atteintes hépatiques, et à des aggravations de myasthénie ; son utilisation
doit être réservée aux infections documentées ou suspectées à bactéries
résistantes aux béta-lactamines et/ou aux macrolides. |
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| © Les
nouveaux antibiotiques réservés à l'usage hospitalier |
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| La
tigécycline (Tigacyl®) est la première glycylcycline proche de la famille des
tétracyclines, dont le spectre antibactérien est large. Elle est indiquée
actuellement par l'AMM dans les infections dites compliquées de la peau et des
tissus mous (cellulite, fasciite, infection cutanée du diabétique...) et dans les
infections intra-abdominales. En pratique, elle est plutôt présente dans les
infections nosocomiales polymicrobiennes documentées impliquant le staphylocoque
doré méti R, des entérocoques résistants aux béta-lactamines et des
entérobactéries sécrétrices de béta-lactamines à spectre élargi
(BLSE). |
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| Deux nouveaux carbépénems, le doripénem (Doribax®) et
l'ertapénem (Invanz®), ont des spectres antibactériens différents entre eux et
par rapport à l'imipénem (Tienam®). L'utilisation large de cette famille
d'antibiotiques active sur les infections à BLSE expose au risque d'émergence de
bacilles à gram négatif multi ou totirésistants, comme rapporté chez des
patients ayant séjourné récemment en Asie (Indes, Népal, Ceylan...). En pratique,
ces nouveaux antibiotiques sont essentiellement prescrits dans des infections
communautaires ou nosocomiales documentées, en absence d'autres molécules
actives. |
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| Une nouvelle classe thérapeutique, les lipopeptides
cycliques, dérivés des glycopeptides, est récemment disponible. La daptomycine
(Cubicine®) est active uniquement sur les bactéries à gram positif, en
particulier les staphylocoques dorés méti R (SARM). Sa diffusion est
essentiellement limitée au sérum et aux tissus richement vascularisés. Elle est
indiquée dans les infections sévères de la peau et des tissus mous, dans les
bactériémies et endocardites du coeur droit à staphylocoque aureus. Elle ne doit
pas être utilisée dans le traitement des infections pulmonaires. |
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| Le
linézolide (Zyvoxid®) est un antibiotique antigram positif de la famille des
oxazolidinones, dont il est le seul représentant. Il a une activité intéressante
contre les staphylocoques, les streptocoques y compris les pneumocoques, et les
entérocoques. La résistance est encore limitée. Il est disponible par voie IV et
par voie orale. Les indications dans l'AMM sont les pneumonies nosocomiales et
les infections de la peau et des tissus mous présumées ou documentées à
bactéries gram positif. Il est actuellement largement utilisé en dehors du cadre
de l'AMM dans le traitement des infections à entérocoques résistants à la
Vancomycine ERV, dans les bactériémies, endocardites et infections
ostéo-articulaires à ERV ou SARM. La toxicité hématologique et neurologique en
limite son utilisation au-delà de quelques
semaines. |
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| En
bref |
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| Le nombre de nouveaux antibiotiques devenant de plus
en plus faible, alors que les résistances bactériennes ne cessent de se
développer, il appartient à chaque prescripteur de bien peser chacune de ses
indications et de réserver les nouveaux antibiotiques à des situations bien
particulières afin de préserver leur efficacité pour les années à venir. Les
antibiotiques doivent être protégés comme le sont les forêts ou les animaux en
voie de disparition et ils devraient être considérés comme des médicaments « à
part ». |
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