 | Document sans nom
| FORMATION |
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| Maltraitance à
enfant |
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| L'emploi des termes « maltraitance à enfant » est
relativement récent. Les plus anciens d'entre nous ont longtemps parlé de «
sévices à enfant », notion qui faisait plus volontiers référence aux lésions
physiques qu'aux atteintes sexuelles ou psychologiques. Il est plus spontané de
s'interroger devant des ecchymoses ou une fracture osseuse chez un nourrisson
que de traduire en termes de maltraitance un absentéisme scolaire ou un
comportement auto érotique compulsif. |
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| Pr Mariannick Le Gueut,
Laboratoire de Médecine légale et Droit de la
santé, |
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| faculté de médecine, Rennes
(35). |
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| Pour l'Observatoire national de l'action sociale
décentralisée (ODAS) l'enfant « en danger » est un enfant maltraité ou un enfant
en risque de l'être. L'enfant maltraité est victime de violences physiques,
d'abus sexuels, de cruauté mentale ou de négligences lourdes ayant des
conséquences graves sur son développement physique et
psychologique. |
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| L'enfant en risque est l'enfant, non maltraité, mais
dont les conditions d'existence peuvent mettre en danger sa santé, sa moralité,
sa sécurité, son éducation ou son entretien. La maltraitance peut conduire à la
mort. Le médecin de famille est le témoin privilégié de ces violences. Il doit
savoir les repérer mais aussi les suspecter pour que soit mise en Oeuvre la
protection de l'enfant. L'arsenal législatif et réglementaire le lui permet et
le lui facilite. |
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| Repérages |
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| Les lésions physiques
potentiellement suspectes sont connues. Il peut s'agir d'ecchymoses,
d'hématomes, de plaies, de fractures, de brûlures, de morsures et autres
blessures répertoriées par la traumatologie médico-légale. |
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| Leur
diagnostic objectif ne pose pas de problème. Ce sont les localisations, les
récidives, la symétrie, la bilatéralité, l'inadéquation entre le constat médical
et les explications de l'enfant ou de l'accompagnateur ou encore l'âge de
l'enfant qui interrogent. Ainsi, des ecchymoses chez un nourrisson indemne de
maladie de coagulation doivent obligatoirement faire investiguer. Il en est de
même pour une fracture d'os long chez un enfant qui n'a pas acquis la
marche. |
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| Les ecchymoses et hématomes sont remarquables par leur localisation, leur nombre et leur couleur. Les ecchymoses situées au niveau des joues, des pavillons d'oreille, du cou, du thorax, de la région lombaire, des fesses, des faces internes de cuisses ou des zones génitales font évoquer une origine non accidentelle. Lorsqu'elles sont multiples, d'âges différents et de localisations douteuses chez un enfant sans maladie de coagulation elles sont, par principe, suspectes. |
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| Les plaies, nettes ou contuses, doivent, elles aussi, être interprétées en fonction de leur localisation et des explications qui sont données sur les circonstances de leur survenue. La plaie d'arcade de l'enfant de trois ans qui chute de vélo est banale. Les cinq plaies palpébrales (avec traumatisme du globe) de l'enfant de 18 mois qui « jouait avec sa fourchette » le sont beaucoup moins. |
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| Les fractures sont d'interprétation différente selon l'âge. Chez l'enfant qui ne marche pas et d'autant que l'âge est plus tendre, les fractures de membres sont a priori suspectes, sauf preuve contraire. Les fractures de côtes sont difficiles à diagnostiquer et peuvent passer inaperçues chez le tout petit. Leur découverte peut être fortuite ou associée à un bilan pour une autre cause. Si elles sont multiples ou d'âges différents, elles doivent inciter à une investigation plus large. Les fractures du crâne peuvent être isolées mais le plus souvent elles s'accompagnent d'hémorragie intracrânienne et c'est alors la clinique qui parle. La question de l'origine sera débattue lors de l'hospitalisation. Chez l'enfant plus grand, l'élément susceptible d'interroger est la récidive. Dans tous les cas il faut se souvenir qu'en France et par an, moins de 100 enfants naissent atteints de la maladie des « os de verre ». S'il ne faut pas éliminer d'emblée ce diagnostic, force est de constater que le nombre d'enfants victimes de fractures non accidentelles est bien supérieur. |
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| Les brûlures et morsures sont moins fréquentes que les lésions précédentes. Les brûlures arrondies qui font évoquer l'usage d'une cigarette doivent toujours être interprétées par un dermatologue pour éviter les erreurs diagnostiques. Les morsures sont également d'interprétation difficile. Elles doivent être particulièrement décrites et photographiées. Pour évoquer une morsure humaine la trace doit être supérieure à 3 cm. |
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| L'alopécie doit également requérir l'avis d'un dermatologue. Ce n'est qu'après avoir éliminé teignes, traction secondaire au coiffage, trichotillomanie ou maladie des cheveux anagènes caducs que l'on peut affirmer la maltraitance. |
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| Suspicion |
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| La maltraitance peut se
déduire de tableaux cliniques qui ne sont pas d'emblée évocateurs ou de
contextes de vie. Le syndrome du bébé secoué est un diagnostic que le praticien
libéral peut suspecter mais qui est confirmé en milieu hospitalier. Le tableau
clinique pré hospitalier est assez stéréotypé. Le médecin est appelé pour un
enfant qui a fait un malaise ou vomit ou convulse. L'admission est toujours
prescrite et les investigations permettent de mettre en évidence hématome
sous-dural et souvent hémorragies rétiniennes. Pour autant, si le diagnostic
positif n'est pas fait au cabinet, le médecin de famille peut disposer
d'informations utiles à son confrère hospitalier. |
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| Les abus sexuels peuvent être « prétendus » par l'un ou l'autre des titulaires de l'autorité parentale et nous connaissons tous ces examens du lundi matin visant à rechercher les traces d'éventuels attouchements du week-end. L'attention doit en revanche être attirée par certains types de comportement tels que l'hypersexualité ou la masturbation inhabituelle ou inappropriée. Il peut s'agir aussi de troubles du comportement alimentaire de survenue récente, d'encoprésie ou de plaintes somatiques spécifiques. |
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| La découverte d'infection
sexuellement transmissible est également suspecte et ce d'autant que l'enfant
est jeune. Dès que le doute s'installe, il est préférable de « passer la main »,
ce qui déclenchera des examens spécialisés, le plus souvent effectués dans un
cadre protégé (UMJ). Chez le grand enfant ou l'adolescent les signes évocateurs
sont plus volontiers d'ordre psychologique et l'on doit se poser des questions
devant l'apparition d'un syndrome dépressif, d'une anorexie, d'une boulimie ou
de tentatives de suicide. |
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| Les pathologies carentielles, tant nutritionnelles qu'affectives, peuvent faire suspecter une maltraitance. Celle-ci est alors un diagnostic d'élimination qui ne peut être retenu qu'après avoir éliminé toutes les étiologies organiques. |
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| Les signes psychiques de maltraitance peuvent apparaître dès le post-partum et se poursuivre jusqu'à l'adolescence. Chez le tout petit les indicateurs sont indirects. Il peut s'agir d'une apathie ou d'un balancement d'autostimulation ou encore d'une hypertonie avec hyperextension permanente du tronc ou des membres secondaire à une hyperstimulation pendant les soins. Chez le plus âgé sont décrits des troubles sphinctériens, une hyperexitabilité ou une perte d'intérêt pour les activités antérieures. Chez l'adolescent il faut y penser lors de fugues, de tentatives de suicide, d'installation récente dans une conduite addictive. Enfin, la suspicion peut être éveillée par certains contextes de vie qui fragilisent le fonctionnement familial. Certaines femmes sont, dès la grossesse, plus « à risque » que d'autres. Ainsi les mères jeunes et isolées, délaissées, déracinées ou alcooliques, toxicomanes, risquent d'accueillir l'enfant dans des conditions qui font le lit de la maltraitance. Il en est de même des familles défavorisées culturellement ou économiquement. Mais cela n'est pas l'apanage de ces familles et la maltraitance s'inscrit dans tous les milieux sociaux dès lors que survient une période de vulnérabilité ; ainsi en est-il de l'enfant non désiré, handicapé, prématuré, agité ou incarnant l'abandon du conjoint... Sa différence ou sa discordance avec l'image de l'enfant parfait peuvent être sources de mauvais traitements. La maltraitance à enfant comme l'intoxication au monoxyde de carbone sont insidieuses. Il faut y penser et y penser toujours. |
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| La protection de l'enfant |
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| Elle est
administrative ou judiciaire, selon que le danger est avéré ou
potentiel. |
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| La protection judiciaire résulte du « signalement » qui informe le procureur de la République (ou son substitut) d'un danger immédiat pour l'enfant. Tout médecin peut signaler par le biais d'un écrit (daté et signé), qui comprend une évaluation de la situation, un mineur présumé en danger et nécessitant une mesure de protection. Le signalement est une dérogation au secret professionnel et ne constitue pas une faute disciplinaire (voir encadré article 226-14 du Code pénal). |
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| Cette dérogation est
une autorisation de la loi et non une obligation. Le médecin peut choisir de ne
pas signaler s'il ne s'estime pas suffisamment convaincu. Il en prend alors la
responsabilité, conscient du fait qu'une action peut être engagée contre lui
pour non-assistance à personne en péril si l'infraction est prouvée (article
223- 6 du Code pénal). Pour qu'elle le soit il faut que, conscient de
l'imminence du danger et alors qu'il pouvait agir sans risque pour lui ou pour
des tiers, il fasse le choix de ne pas intervenir. |
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| Si le
signalement parvient au Parquet, le procureur diligente une enquête au terme de
laquelle il peut décider de l'ouverture d'une information ou classer sans suite.
Pour autant, dans ce second cas, le procureur n'abandonne pas l'enfant. Il peut
saisir en urgence le juge des enfants, lequel ordonne une mesure de placement
provisoire (OPP). Dans tous les cas le procureur avertit, dans les meilleurs
délais, le président du Conseil général des suites données à sa
saisine. |
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| La protection judiciaire peut aussi procéder de mesures
d'assistance éducative ordonnées par le juge des enfants. Ce magistrat peut
décider de la mise en Oeuvre d'une assistance éducative en milieu ouvert (AEMO)
ou d'un placement. L'AEMO, prévue par l'article 375- 2 du Code civil, vise à
apporter aide et conseil à la famille pour surmonter les difficultés matérielles
ou morales qu'elle rencontre. Le juge peut, de plus, subordonner le maintien de
l'enfant dans son milieu à des obligations particulières, telles que la
fréquentation régulière d'un établissement de santé ou d'éducation normale ou
spécialisée. Le placement, en urgence, peut être ordonné par le juge saisi par
le procureur. Il est alors provisoire (OPP) et n'est valable que 8 jours. Il
doit être motivé et notifié aux titulaires de l'autorité parentale. Il est
insusceptible de recours. Lorsque la décision de placement est maintenue,
l'enfant est confié à l'autre parent ou à un membre de la famille, un tiers
digne de confiance ou un service spécialisé ou encore à l'Aide sociale à
l'enfance. |
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| La protection administrative a été réorganisée par la loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l'enfance. On ne parle plus de signalement administratif mais de « transmission d'informations préoccupantes ». Elles correspondent à « tout élément d'information - y compris médical -, susceptible de laisser craindre qu'un enfant se trouve en situation de danger ou de risque de danger, puisse avoir besoin d'aide et qui doit faire l'objet d'une transmission à la cellule départementale pour évaluation et suite à donner... ». Tout médecin peut transmettre ; il le fait à la cellule de signalement du conseil général qui renverra au centre d'action sociale dont dépend l'enfant. Auprès de cette structure se trouvent la PMI et le médecin, la sage femme, les puéricultrices qui pourront ensuite prendre la famille en charge. Dès lors qu'une famille est signalée, lui sont proposées contractuellement des aides techniques, sociales ou éducatives. Des aides financières peuvent également être proposées en allocations, voire en espèces. Si la famille ne coopère pas ou si le danger perdure, il est nécessaire de faire un signalement judiciaire. |
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| La maltraitance à enfants s'évalue souvent dans le
secret des cabinets et son diagnostic est d'autant plus difficile que le regard
médico-légal n'est pas le premier mouvement du thérapeute. La relation de suivi
suppose la confiance, laquelle peut participer au déni bien involontaire mais
fréquent. Il faut acquérir la culture du doute et ne pas hésiter à signaler dès
lors qu'il s'insinue. Le signalement n'est pas synonyme d'incarcération de l'un
ou l'autre des parents. Le droit pénal est d'application stricte et le procureur
ne poursuit que si l'infraction est caractérisée, ce qui est loin d'être le cas
le plus fréquent. Pour autant, les mesures de protection des mineurs sont
simples et rapidement mises en Oeuvre. Elles doivent être facilement applicables
pour protéger l'enfant. |
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